腹膜透析

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腹膜透析
(Peritoneal dialysis)
腹膜透析示意圖
專科腎臟科
ICD-9-CM54.98
MeSHD010530

腹膜透析 (英語：Peritoneal dialysis，簡稱PD) 是一種透析方式，它利用病患腹部內的腹膜作為半透膜，讓液體和溶解物質能與微血管的血液經由此進行交換。[1][2]它用於清除患有腎衰竭者體內的過多液體、修正電解質不平衡以及排除體內毒素。[3]腹膜透析在最初兩年的治療效果優於血液透析（簡稱HD）的[4]。[4]其他益處包括它在患有嚴重心臟病的病人中具有更大的靈活性和更好的耐受性。[4]

腹膜透析所使用的透析液已列入世界衛生組織基本藥物標準清單之中。[5][6]

副作用

使用此種透析方式出現的併發症有腹部感染、疝氣、高血糖、腹部出血和導管阻塞。[3]對於先前曾進行重大腹部手術或患有發炎性腸道疾病的人來說，腹膜透析並不可行。[3]此外，它需要一定程度的技術熟練度才能正確執行。[4]

作用機理

一位接受自動腹膜透析機治療的年輕女性。

在此種透析過程中，特定的透析液會透過下腹部的永久性導管注入腹腔內，然後再被排出。[3]

這種程序可以下方式進行：

  • 連續不臥床腹膜透析 (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD)，即在白天以規律的時間間隔進行。
  • 自動腹膜透析 (Automated Peritoneal Dialysis，APD)，或稱連續循環腹膜透析 (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis，CCPD)，即在夜間藉機器輔助完成。[7]

透析液通常由氯化鈉、碳酸氫鹽和一種高張力劑組成。[3]葡萄糖是最常用的高張力劑，透析液中不同濃度的葡萄糖會影響超濾（UF）的效果。艾考糊精是一種高分子量葡萄糖聚合物 ，開發作為替代高張力劑，它從腹腔吸收的速度較慢，有助於更好的超濾。建議將其用於難以達到，或是維持正常血容量的患者，進行長時間腹腔滯留時使用。[8]

歷史與文化

腹膜透析所使用的透析液已列入世界衛生組織基本藥物標準清單之中。[5][6]截至2009年，在非洲53個國家中，有12個國家可提供腹膜透析服務。[9]

醫療用途

腹膜透析是一種腎透析（即血液透析）替代療法，適用於需要維持治療的晚期慢性腎臟病患者，是血液透析（HD）法最常見的的替代選擇。

併發症

PD相關腹膜炎

常見導致腹膜炎的原因是接觸性污染，例如操作者未將手消毒即進行導管插入，而可能將細菌帶入腹部。其他原因則有導管併發症、腸道細菌移位和全身性感染。[10]大多數腹膜透析相關的腹膜炎感染 (80%) 由細菌導致。[10]感染率因地區和治療中心而異，估計的發生率介於每名患者每年0.06至1.66次之間。[11]腹膜炎的發生率隨著近日技術進步，已逐漸降低。[12]

如果感染源是細菌，則需使用抗生素，對其他常用療法，例如常規腹膜灌洗或使用尿激酶，並沒明確的優勢。[13]對於預防腹膜炎而言，使用預防性的鼻用莫匹羅星，效果尚不明確。[14]在三種不同的連接和液體交換系統中（標準系統、雙袋系統 (twin-bag) 和Y型接頭系統 (y-set)，後兩者都涉及兩個透析液袋，但只有一個連接到導管，其中Y型接頭系統使用單一的Y形接頭來連接袋子，包含排空、沖洗、然後再將透析液注入腹腔），雙袋系統和Y型接頭系統在預防腹膜炎方面被認為優於傳統的標準系統。[15]

用於透析的液體採用葡萄糖作為主要的高張力劑。根據於2020年發表在《美國腎臟學會期刊》上的一篇回顧文章，一些研究顯示使用葡萄糖可能會增加腹膜炎的風險，這可能是由於宿主防禦受損、血管疾病或是腹膜損傷所致。[16]透析液的酸度、高濃度以及溶液中乳酸和葡萄糖降解產物的存在（尤其是後者）可能導致這些健康問題。使用中性、以碳酸氫鹽代替乳酸、且含有較少葡萄糖降解產物的透析液，或許可提供更多的健康益處，但這一點尚未經由研究來證實 。[17]

與腹膜透析相關的腹膜炎死亡率估計在3%到10%之間 ，約有50%的病例需要住院治療。[18]腹膜液檢查顯示白血球計數大於每微升有100個細胞，且其中嗜中性球比例大於50%時，強烈提示可能有腹膜炎存在。而最終診斷則基於對腹膜液中的微生物培養。[18]為避免延遲治療，除非確定有其他原因，否則透析液出現渾濁，即可推定出現腹膜炎。[18]腹膜透析患者的腹膜炎通常由革蘭氏陽性菌引起。[18]腹腔內注射抗生素優於靜脈注射的，因為前者在感染區域有更大的療效。出現敗血症時則需使用靜脈注射抗生素。[18]如果感染無法用抗生素治癒，可能必須將PD導管移除，且建議所有真菌性腹膜炎的病例都應移除PD導管。[18]

體積變化

透析液被移除的體積以及病患的體重都應予監測。如果連續三次治療後滯留的液體超過500毫升，或流失的液體超過1升，通常會通知病患的醫師。過度流失液體可能導致低血容量性休克或低血壓，而過度滯留液體則可能導致高血壓和水腫。此外，排出的透析液顏色也受到監測：通常在最初四個週期是略帶粉紅色，之後則是清澈或淡黃色。

  • 排出液呈現粉紅色或帶血，表明有腹腔內出血。
  • 排出液中含有糞便，則表示有腸道穿孔。
  • 渾濁的液體則暗示出現感染。

如果透析液酸性過強、溫度過低或導入速度過快，患者可能會感到疼痛或不適。而瀰漫性疼痛，伴隨渾濁分泌物則可能表明有感染。直腸或會陰部的劇烈疼痛可能是由於導管放置不當。透析液在腹腔內的滯留也可能增加對橫膈膜的壓力，導致呼吸功能受損，而便祕則可能妨礙液體流經導管的能力。[19]

慢性併發症

長期使用腹膜透析極少會與腹膜纖維化相關。[12]一種潛在致命的併發症是包裹性腹膜硬化症，估計會在大約2.5%的患者身上發生。在這種情況下，由於腹膜內生長出一層厚的纖維蛋白，會導致腸道阻塞。[20]

其他併發症

其他併發症有下背痛以及由於腹部內壓力過高而引起的疝氣，或是液體滲漏。[21]高三酸甘油酯血症和肥胖症也是需要關注的問題，因為透析液中含有大量葡萄糖，每天可能會在正常飲食外，額外增加500至1,200卡路里的熱量。[22]

方法

腹膜透析的最佳施行指南指出，在實施腹膜透析前，應針對患者理解透析過程的程度和對支持系統進行評估 。應對患者進行導管護理教育，並解決可能存在的任何理解不足。患者應接受持續的監測，以確保透析充分，並定期評估是否存在併發症。最後，應教育患者感染控制的重要性，並在其配合下建立適當的醫療方案。[23]

  • Dialysis process
  • 連接
    連接
  • 輸注
    輸注
  • 擴散（新鮮透析液）
    擴散（新鮮透析液）
  • 擴散（含體內廢棄物的透析液）
    擴散（含體內廢棄物的透析液）
  • 排液
    排液
連續不臥床腹膜透析 (CAPD)，上袋為新鮮透析液，下袋為含廢棄物的透析液。

首先對患者的腹部進行清潔，接著以外科手術方式植入一根導管，一端位於腹腔內，另一端突出於皮膚外。[24]導管也可由醫師使用針頭在無需全身麻醉的情況下插入，這種方式稱為醫療插入。兩種方法具有相似的安全特性。[25][26]在每次灌注之前均須清潔導管，並測試液體流入和流出腹腔的順暢度。接下來有2到3升的透析液在十到十五分鐘內導入腹腔。[19]

  • 導入的總體積被稱為滯留量。[27]
  • 液體本身則被稱為透析液。

滯留量最高可達3升，在灌注前立即加入藥物。[19]透析液會保留在腹腔內，廢棄物則透過腹膜從下方的微血管中擴散而出。透析液在停留一段不同的時間（具體取決於治療方案，通常為4到6小時[19]）後被排出，並以新鮮的液體替換。

透析經由以下方式進行：

  • 自動腹膜透析 (APD)，即在患者睡眠時自動進行。
  • 連續不臥床腹膜透析 (CAPD)，即白天腹腔內始終保持約2升液體，每天交換四到六次 。[27][28]

所使用的透析液通常含有氯化鈉 、乳酸鹽或碳酸氫鹽，以及高百分比的葡萄糖，以確保其具有高滲透壓 。透析的量取決於滯留液體的體積、交換的規律性以及透析液的濃度。

  • APD在一夜之間循環3到10次滯留。
  • CAPD則涉及每天四次滯留，每次滯留量為2到3升，且每次在腹腔內停留4到8小時。

臟層腹膜約佔腹膜總表面積的五分之四，但壁層腹膜對於腹膜透析來說是兩者中較重要的一環。

有兩種互補的模型可說明物質跨膜的透析過程：

  • 三孔模型：其中分子（無論是蛋白質、電解質還是水）是根據孔隙大小在膜上篩選交換。
  • 分佈模型：它著重於微血管所扮演的角色，以及透析液能夠增加參與腹膜透析的活性微血管的數量。

透析液中高濃度的葡萄糖透過滲透作用驅動液體從腹膜微血管過濾進入腹腔之內，稱為滲透性超濾 。葡萄糖從透析液擴散到血液（微血管）的速度相當快。在液體滯留4到6小時後，葡萄糖的滲透梯度通常會變得很低，以至於無法再進行下一次的滲透性超濾。由於葡萄糖滲透梯度降低，腹膜透析液會開始被微血管重新吸收。這個過程主要是藉由血漿膠體滲透壓來驅動，血漿中的壓力比腹膜內的膠體滲透壓高出約18至20毫米汞柱 (mmHg)，作用原理類似於法蘭克－史達林機制。[29]此外，淋巴吸收也會在一定程度上促使腹腔內的液體回流至血漿中。腹膜水通透性 (即超濾係數)）高的患者，在滯留結束時，液體從腹膜重新吸收的速度可能會增加。腹膜和血漿之間交換小溶質和液體的能力可以分為：高（快）、低（慢）或中等。

  • 高傳輸者傾向於良好地擴散物質（容易在血液和透析液之間交換小分子），因此他們在頻繁、短時間滯留的模式（如APD）下效果會略有改善。
  • 低傳輸者具有較高的超濾量，這是由於葡萄糖從腹腔中重新吸收的速度較慢所致，因此他們在長時間、高滯留量的模式（如CAPD）下效果會略好。

不過在實務上，無論屬於哪種類型的傳輸者，通常都可透過適當使用APD或CAPD兩種模式進行管理。[30]

用於腹膜透析的導管有多種不同的形狀和尺寸、不同的植入部位、導管中囊套的數量以及固定方式，但沒有證據顯示它們在發病率 、死亡率或感染數量方面存在任何優勢 。資訊的品質尚不足以供人取得確切的結論。[31]

有一種腹膜平衡測試（PET），可測定腹膜的質量傳輸特性來評估一個人是否適合進行腹膜透析。

臨時透析

在戰地外科或災害救援等條件下，可使用外科導管和由常規醫療溶液製成的透析液，就地進行腹膜透析。這為沒有其他選擇的患者提供臨時性的透析替代療法。[32]

流行病學

截至2017年，血液透析是最廣泛使用的腎透析替代療法，可在96%的國家中使用，而腹膜透析僅可在75%的國家中使用。[12]於2016年，接受腹膜透析的人口比例估計為11%，但在不同國家和地區之間存在巨大差異。[33]在香港和墨西哥，腹膜透析的使用比率高於全球平均水平，其中墨西哥的大部分透析都利用PD進行。而日本和德國的比率則低於全球平均值 。[34]腹膜透析優先模式指的是需要腎透析替代療法的患者首先接受腹膜透析，而對使用PD的財政激勵措施與多個國家對此種方法採用率的增加有關。[33]

東亞和東南亞

香港在2014年的PD使用率達到71.9%，為全球最高，中國大陸在2014年的使用率為20%。泰國在2012年為23%。越南在2011年為10%至20%。[33]香港自1985年以來一直實行"腹膜透析優先模式"。泰國自2008年開始實施腹膜透析優先模式，將其PD的使用率從10%以下提升而上。[33]

美洲

北美

美國於2013年的PD盛行率為9.7%，加拿大為16.3%。[33]美國PD比率較低的原因是大型企業擁有的血液透析中心有更高的普及率。由於近期聯邦醫療保險報銷政策變動，例如針對透析服務採用打包支付（即將一個療程中所有相關的費用合併為單一總額支付）的方式，使得PD的使用率有所提升，因為這會激勵醫院或診所採用這種成本較低的透析模式。 。[33]

拉丁美洲

總體而言，拉丁美洲在2011年的PD使用盛行率為24.6%。[33]在拉丁美洲內部，從1994年到2010年，血液透析的使用增長率高於腹膜透析。於2010年，PD盛行率最高的國家是墨西哥 (55.9%) 和薩爾瓦多 (67.6%)。然而，在2000年至2010年間，哥倫比亞的PD比率從54%下降到31.3%。[35]

歷史

腹膜透析用於醫療用途最早始於於1920年代，然而直到1960年代才開始用於長期用途。[36]

此項技術發展的時間軸為：

  • 1923年：德國醫生喬治·甘特 (Georg Ganter) 首次在豚鼠身上進行腹膜透析，並嘗試在人體上進行，但未成功。當時使用的透析液是高滲鹽水。[36][37]
  • 1927年：兩位瑞士醫師 - 海因里希·豪瑟 (Heinrich Heusser) 和赫爾曼·韋爾德 (Hermann Werder) 率先使用兩個導管以連續流動腹膜透析治療3名患者。他們證明血液尿素水平有所下降，但臨床上並不成功。[38]
  • 1946年：於美國波士頓貝斯以色列女執事醫療中心服務的霍華德·弗蘭克 (Howard Frank)、阿諾德·塞利格曼 (Arnold Seligman) 和雅各布·芬 (Jacob Fine) 首次報告腹膜透析在臨床中的成功應用。[37]患者是一名51歲的男子，因磺胺噻唑中毒導致急性腎衰竭。[39]
  • 1959年：美國奧克蘭海軍醫院 (Naval Hospital Oakland) 的保羅·杜蘭 (Paul Doolan) 和理查德·魯本 (Richard Ruben) 兩位醫師首次使用腹膜透析治療末期腎臟病 ，患者是一位名為Willie Mae Stewart的33歲女性。她在進行6個月的間歇性透析後，因併發症而拒絕進一步治療，並於1960年6月去世。[40]
  • 1964年至1965年：美國華盛頓大學的亨利·滕克霍夫 (Henry Tenckhoff)、G. 希利佩塔（G. Shilipetar）和弗雷德·博恩 (Fred Boen) 報告首例家庭腹膜透析的病例，雖有技術困難和過程繁瑣的問題，但仍為一成功的長期使用案例。[40][41]
  • 1968年：亨利·滕克霍夫發明"滕克霍夫導管" (Tenckhoff catheter) ，省去每次治療時都需更換導管的麻煩。[42]

腹膜透析與血液透析比較

腹膜透析較血液透析具有幾項優勢：

  • 讓患者擁有更大的生活方式靈活性。
  • 可能在更大程度上保留剩餘的腎臟功能。
  • 由於液體經由連續移除，導致血壓變化較少，因此更適合患有心腎症候群或心臟不穩定的患者 。[43][44]

此外，腹膜透析在清除磷酸鹽化合物方面效果較好，但同時也會移除大量的白蛋白，而需對患者的營養狀況進行持續監測。[12]

PD也存在一些潛在的缺點，包括血脂異常的風險較高、容易加劇高血糖（源於外源性葡萄糖負載），以及將大部分治療的執行和管理責任轉移到患者和他們的家庭成員身上。[45]

在世界大部分地區，PD的成本通常低於血液透析的 。這種成本優勢在高收入國家中最為明顯。[46]目前尚無足夠的研究來充分比較CAPD和APD之間的風險和益處。一項針對三個小型臨床試驗的考科藍合作組織回顧報告，提出對患有末期腎臟病的患者，兩種模式在臨床重要結果（即發病率或死亡率）方面沒差異，在保留腎臟功能方面也沒有任何優勢。報告的結論是APD對於年輕患者以及就業或正在接受教育的人來說，可能具有心理社會優勢。[47]

社會與文化

經濟學

透析治療的成本與國家或地區的富裕程度相關。[9]在美國，腹膜透析每年花費政府約為每人53,400美元。[4]

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